精誠(chéng)醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊 第4期

特定藥物的生物等效試驗(yàn)設(shè)計(jì)（二）

01特殊注射劑

特殊注射劑，包括脂質(zhì)體、靜脈乳、微球、混懸型注射劑等。很多特殊注射劑品種需要進(jìn)行體內(nèi)和體外試驗(yàn)來(lái)證明與參比制劑的等效性。以脂質(zhì)體類注射劑為例，證明脂質(zhì)體類藥物仿制與參比之間的生物等效性存在兩方面的難點(diǎn)[1]：一是給藥后原料藥通常以多種形式(包埋形式、游離形式等)存在于體循環(huán)和靶部位，識(shí)別與治療最相關(guān)的存在形式是確立生物等效性的關(guān)鍵；二是體循環(huán)中的藥物濃度水平不一定能反映出靶部位的藥物濃度。因此在這些品種的生物等效性指南中，除了基于藥代動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)的體內(nèi)生物等效性研究之外，還必須進(jìn)行包括體外釋藥研究等理化檢測(cè)，來(lái)確立理化檢測(cè)指標(biāo)與靶部位藥物濃度及藥效作用之間的相關(guān)性。

截至2018.01.01，F(xiàn)DA在其網(wǎng)站中已公布了1412個(gè)單項(xiàng)品種的生物等效性指導(dǎo)意見(jiàn)，EMA在其網(wǎng)站中已公布了48個(gè)單項(xiàng)品種的生物等效性指導(dǎo)意見(jiàn)。其中FDA涉及注射劑的指導(dǎo)原則有34個(gè)品種共36個(gè)指導(dǎo)原則，EMA涉及注射劑的指導(dǎo)原則有1個(gè)品種，見(jiàn)表1。

目前我國(guó)尚無(wú)明確針對(duì)特殊注射劑(如脂質(zhì)體、靜脈乳、微球、混懸型注射劑等)的生物等效性指導(dǎo)原則。FDA和EMA有針對(duì)特定品種的指導(dǎo)原則，但并無(wú)一般性的指導(dǎo)原則。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心（CDE）于2017年12月22日發(fā)布了《已上市化學(xué)仿制藥(注射劑)一致性評(píng)價(jià)技術(shù)要求(征求意見(jiàn)稿)》，文件指出，對(duì)FDA和EMA已公布指導(dǎo)原則的特定注射劑品種，建議參照FDA或EMA技術(shù)要求開展與參比制劑的對(duì)比研究。

下文主要介紹兩性霉素B脂質(zhì)體注射液的生物等效試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

兩性霉素B脂質(zhì)體

脂質(zhì)體藥物作為一種新型給藥系統(tǒng)，具有較好的對(duì)疾病部位的靶向性、改善藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)或降低不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)[2]。

兩性霉素B脂質(zhì)體目前主要有三種劑型[3]：①兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)—將兩性霉素B包裹在含帶飽和脂肪酸側(cè)鏈的磷脂和膽固醇的脂質(zhì)微粒中。②兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物(Abelcet，ABLC)—兩性霉素B與磷脂復(fù)合物構(gòu)成帶狀結(jié)構(gòu)。③兩性霉素B膠狀分散劑(Amphocil，Amphotec，ABCD)：兩性霉素B與膽固醇硫酸酯結(jié)合形成小素B脂質(zhì)片狀物。這些脂類制劑由于改變了藥理學(xué)的分布，既保留了兩性霉素B的高度抗菌活性，又降低了其毒性。

FDA于2016年01月發(fā)布了《兩性霉素B脂質(zhì)體注射液生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見(jiàn)草案》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM384094.pdf.

受試脂質(zhì)體和參比脂質(zhì)體：具有相同的藥物成分、具有等效的脂質(zhì)體特征，包括脂質(zhì)體組成，脂質(zhì)體大小分布，片層數(shù)，表面電位或電荷，脂雙層相變和體外滲漏率。FDA指導(dǎo)原則建議開展體內(nèi)和體外研究來(lái)證明其生物等效性。

以下簡(jiǎn)單介紹其體內(nèi)研究設(shè)計(jì)。

研究類型：體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

研究設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“平行組或雙向交叉”設(shè)計(jì)。細(xì)胞毒性藥物如兩性霉素B（見(jiàn)21CFR 320.31）在進(jìn)行生物等效性研究之前，需要提交生物研究新藥申請(qǐng)（Bio-IND）。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議醫(yī)生根據(jù)RLD標(biāo)簽建議適合患者需要的合適劑量，規(guī)格為50 mg/瓶。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議根據(jù)RLD標(biāo)簽，需要兩性霉素B治療的患者為受試者。FDA不建議采用健康受試者進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括不到18歲、孕婦或哺乳期婦女、對(duì)常規(guī)或脂質(zhì)體兩性霉素B配方的任何組分有過(guò)敏反應(yīng)史、血清肌酐濃度大于正常上限（ULN）的兩倍，AST或ALT值大于ULN的10倍。入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。

血液采樣：對(duì)于每個(gè)期間，建議在全PK采樣日之前測(cè)量?jī)蓚€(gè)或三個(gè)谷濃度，以確保達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在采集血液樣本當(dāng)天，應(yīng)收集一系列血液樣本以評(píng)估濃度-時(shí)間曲線。

生物等效性評(píng)價(jià)：待測(cè)分析物為血漿中游離兩性霉素B（脂質(zhì)體未結(jié)合）和脂質(zhì)體包封的兩性霉素B。應(yīng)用于評(píng)估多劑量試驗(yàn)的生物等效性的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)包括，個(gè)體和平均血藥濃度水平、個(gè)體和平均的最低水平（Cmin ss）、個(gè)體和平均的最高水平（Cmax ss）、個(gè)體和平均穩(wěn)態(tài)AUCinterdose（AUCinterdose是在穩(wěn)態(tài)時(shí)給藥間隔的AUC）、個(gè)體和平均波動(dòng)比率[=100*(Cmax ss – Cmin ss)/Caverage ss]、個(gè)體和平均到達(dá)峰值的時(shí)間。log-AUC和Cmax應(yīng)使用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。應(yīng)評(píng)估受試藥品的波動(dòng)與參比藥品的波動(dòng)的相似性。也應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析最低濃度數(shù)據(jù)以核實(shí)在周期1和周期2藥代動(dòng)力學(xué)取樣之前是否達(dá)到了穩(wěn)態(tài)。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則認(rèn)為不適用。

注意事項(xiàng)：FDA指導(dǎo)原則建議采用安全監(jiān)測(cè)措施，如①女性妊娠試驗(yàn)，②腎，肝和造血功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，③血清電解質(zhì)（特別是鎂和鉀）的基礎(chǔ)水平和研究過(guò)程中水平監(jiān)測(cè)。每位合格的患者應(yīng)以固定的24小時(shí)間隔接受相同劑量的兩性霉素B脂質(zhì)體注射治療。在BE研究期間用劑量調(diào)整的方式來(lái)排除患者。對(duì)于交叉研究，患者可以接受受試制劑（治療A）或參比制劑（治療B）5天（第1-5天），然后轉(zhuǎn)用其他治療5天（第6-10天）。兩種治療之間不需要清洗期。

研究期間患者應(yīng)接受自己建立的兩性霉素B脂質(zhì)體給藥方案。研究完成后，繼續(xù)使用他們的兩性霉素B脂質(zhì)體注射劑量方案。研究期間患者的聯(lián)合用藥應(yīng)保持完全相同。只要不妨礙患者的護(hù)理，研究對(duì)象每天可以給予標(biāo)準(zhǔn)的非高脂肪飲食?；蛘?，在研究期間每天在標(biāo)準(zhǔn)（非高脂肪）早餐后兩小時(shí)開始治療。此外，避免與靜脈內(nèi)脂肪乳劑（如TPN）的同時(shí)治療，因?yàn)檫@可能會(huì)改變兩性霉素B脂質(zhì)體注射液的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）譜。

02長(zhǎng)半衰期藥物

國(guó)際上對(duì)長(zhǎng)半衰期藥物的定義不是非常統(tǒng)一，但一般指的是半衰期超過(guò)24 h的藥物。各國(guó)及組織通常允許使用Cmax和適當(dāng)截取的AUC來(lái)描述藥物濃度的峰值和總暴露量；FDA明確表明對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的(24 h以上)藥物，如果藥物分布和清除個(gè)體內(nèi)變異較大，則不能截取部分AUC來(lái)評(píng)價(jià)藥物暴露量[4]。

目前，中國(guó)藥學(xué)會(huì)組織翻譯的FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》中涉及長(zhǎng)半衰期藥物指導(dǎo)原則約有45個(gè)品種規(guī)格，具體見(jiàn)表2。其中涉及我國(guó)進(jìn)行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)的首批289品種的有：阿立哌唑口崩片、阿立哌唑片、阿奇霉素緩釋混懸劑、氨苯砜片、華法林片、枸櫞酸他莫昔芬片、鹽酸胺碘酮片、左甲狀腺素鈉片。

我國(guó)2016年發(fā)布的《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》對(duì)長(zhǎng)半衰期藥物的生物等效性有以下要求：

對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的口服常釋制劑，若試驗(yàn)設(shè)計(jì)了足夠長(zhǎng)的清洗期，仍然可以采用單次給藥的交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行生物等效性研究。交叉試驗(yàn)難以實(shí)施時(shí)，可采用平行試驗(yàn)設(shè)計(jì)。無(wú)論交叉設(shè)計(jì)還是平行設(shè)計(jì)，均應(yīng)有足夠長(zhǎng)的生物樣品采集時(shí)間，以覆蓋藥物通過(guò)腸道并被吸收的時(shí)間段。可分別用Cmax和適當(dāng)截取的AUC來(lái)描述藥物濃度的峰值和總暴露量。如對(duì)于藥物分布和清除個(gè)體內(nèi)變異較小的藥物，可用AUC0-72hr來(lái)代替AUC0-t或AUC0-∞。但對(duì)于藥物分布和消除個(gè)體內(nèi)變異較大的藥物，則不能采用截取的AUC評(píng)價(jià)生物等效性。

下文主要介紹阿奇霉素和鹽酸美金剛的生物等效試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

阿奇霉素

阿奇霉素（Azithromycin，AZM）是第一個(gè)氮環(huán)內(nèi)醋類半合成抗生素，與紅霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制具有共同點(diǎn)，屬抑菌性抗生素，其對(duì)酸穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)，有較高的生物利用度。阿奇霉素組織分布廣泛，組織內(nèi)濃度為同一時(shí)間血濃度的10-100倍?？诜o藥以上以原形經(jīng)膽道排出，尿回收率為4.5%[5]。它可通過(guò)與細(xì)菌核糖核蛋白體的50s亞單位結(jié)合妨礙肽鏈的延長(zhǎng)，影響細(xì)菌蛋白合成而達(dá)到抑菌作用。臨床用于各種敏感性細(xì)菌引起的上呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚軟組織感染。干混懸劑作為一種新劑型，口服吸收良好。制成干混懸劑后顆粒分布均勻，進(jìn)人胃腸道后分布面積大吸收快、生物利用度高，同時(shí)可避免片劑難吞服的缺點(diǎn)。

FDA于2008年07月發(fā)布了《阿奇霉素（緩釋混懸劑）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見(jiàn)草案》，查詢網(wǎng)址分別為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM082807.pdf.

試驗(yàn)類型：FDA指導(dǎo)原則建議只進(jìn)行空腹試驗(yàn)。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單劑量、雙向交叉”的體內(nèi)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議2 mg。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議入選人群為健康男性和女性，一般人群。還應(yīng)滿足以下要求，包括年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力，但并不要求所劃分的亞組也滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(一般不鼓勵(lì)劃分亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則指出不適用于此藥物。

生物等效性評(píng)價(jià)方法：待測(cè)分析物為血漿中阿奇霉素。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。

美金剛

鹽酸美金剛（memantine hydrochloride）是第一個(gè)用于治療中、重度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）的N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗劑，可抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的過(guò)度釋放、減輕因谷氨酸過(guò)度釋放、鈣離子過(guò)多所致的神經(jīng)元細(xì)胞中毒、損傷和死亡，從而改善癡呆病人的癥狀和功能[6]。

《可豁免或簡(jiǎn)化人體生物等效性（BE）試驗(yàn)品種（第二批）》（2018年第136號(hào)）中明確鹽酸美金剛片為可申請(qǐng)豁免人體BE品種，規(guī)定“根據(jù)《人體生物等效性豁免指導(dǎo)原則》（2016年第87號(hào)）申請(qǐng)豁免BE研究，采用藥學(xué)方法評(píng)價(jià)一致性。申請(qǐng)人應(yīng)自證藥物的BCS分類，申請(qǐng)BCS 1類豁免的仿制制劑，滲透性數(shù)據(jù)可引用已公布參比制劑說(shuō)明書中的信息作為支持性數(shù)據(jù)；申請(qǐng)BCS 3類豁免的仿制制劑應(yīng)與參比制劑處方完全相同，各組成用量相似。”而鹽酸美金剛緩釋膠囊并不在豁免之列。

FDA于2014年12月發(fā)布的《鹽酸美金剛（緩釋膠囊）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見(jiàn)草案》，查詢網(wǎng)址分別為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM296903.pdf。

試驗(yàn)類型：FDA指導(dǎo)原則建議除需要常規(guī)空腹和餐后體內(nèi)生物等效性試驗(yàn)外，還需進(jìn)行“空腹，撒布性藥物生物等效性研究”（空腹?fàn)顟B(tài)下，根據(jù)經(jīng)批準(zhǔn)的參比藥品的說(shuō)明書，將所有膠囊內(nèi)容物灑在一匙蘋果醬上，共同服用）。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單次給藥、雙交叉或平行設(shè)計(jì)”的體內(nèi)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。由于本藥品的半衰期較長(zhǎng)，可以考慮進(jìn)行平行研究。更多信息可參閱FDA于2013年12月發(fā)布的《以藥動(dòng)學(xué)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》(Guidance for Industry: Bioequivalence Studies with Pharmacokinetic Endpoints for Drugs Submitted Under an ANDA)。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議28 mg。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議入選人群為健康男性和非孕女性，一般人群。還應(yīng)滿足以下要求，包括年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力，但并不要求所劃分的亞組也滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(一般不鼓勵(lì)劃分亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則指出，規(guī)格為7 mg、14 mg和21 mg的試驗(yàn)符合以下條件的可以申請(qǐng)豁免：(i)規(guī)格為28 mg時(shí)生物等效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)符合要求，(ii)所有規(guī)格組的體外溶出試驗(yàn)數(shù)據(jù)理想和(iii)所有規(guī)格組的處方比例相似。

生物等效性評(píng)價(jià)方法：待測(cè)分析物為血漿中的美金剛。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。

本期結(jié)語(yǔ)本期通過(guò)本公司涉及的特殊注射劑和長(zhǎng)半衰期藥物種類進(jìn)行重點(diǎn)分析和歸納，以期對(duì)申辦方、研究者和CRO公司的同類產(chǎn)品BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)和一致性評(píng)價(jià)工作的開展提供借鑒和幫助。下期，小編將重點(diǎn)介紹高變異藥物的BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周譽(yù),宮新江,楊進(jìn)波.FDA關(guān)于《脂質(zhì)體藥物CMC、人體藥動(dòng)學(xué)和生物等效性研究以及標(biāo)簽管理》的行業(yè)指南介紹[J].中國(guó)新藥雜志,2018,27(16):1835-1840.

[3]陳裕充,溫海.兩性霉素B及其脂質(zhì)體的抗真菌機(jī)制[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2006,1(5):312-314.

[4]郝瑞霞,朱鳳昌,劉穎.FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》長(zhǎng)半衰期藥物生物等效性指導(dǎo)原則介紹分析[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2017,52(02):167-170.

[5]李學(xué)華. 16種阿奇霉素口服制劑人體生物等效性實(shí)驗(yàn)的回顧性分析[D].山東大學(xué),2013.

[6]朱蕾蕾,李辰,張逸凡,鐘大放,李珍,蔣健.鹽酸美金剛片的人體生物等效性研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2015,15(06):432-435.

圖文：《精誠(chéng)醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊》編輯組

編輯：李金鳳、范婷婷、王萍、許慧、景成、劉素平、高妮

郵箱：journal@giantcro.com

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